All’Ufficio di Sorveglianza di Padova

Oggetto: Istanza di applicazione della legge n° 207/03 (cd. “indultino”)

Il sottoscritto _____________________________________, nato a _________________________
il ________________, attualmente ristretto (o residente) presso ____________________________
in espiazione della pena inflittagli con sentenza del ______________________________________
(oppure determinata con provvedimento di cumulo della Procura di _________________________
in data ____________________________

PREMESSO

1.	di avere già espiato metà della pena complessivamente inflittagli; al riguardo precisa che gli sono stati concessi giorni _____________ di liberazione anticipata con ordinanza del Tribunale di Sorveglianza di _____________________________________________, che allega in copia;
2.	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
3.	di non trovarsi sottoposto al regime di sorveglianza particolare ai sensi dell’art. 14 bis O.P.;

CHIEDE

l’applicazione del beneficio della sospensione condizionata dell’esecuzione della pena detentiva per la parte residua nel limite di due anni. A tal fine

DICHIARA

1.	che intende dimorare in _________________________________________________________
via (piazza) ___________________________________________________________________
presso _______________________________________________________________________
telefono fisso ___________________ telefono cellulare _______________________________
2.	che presterà attività lavorativa presso ______________________________________________
____________________________________________________________________________
dovendo per tale motivo spostarsi nei Comuni di _____________________________________
_____________________________________________________________________________
3.	di essere in cura presso il Ser.T. di _________________________________________________
e di doversi recare presso tale Servizio nei seguenti giorni ed orari _______________________
_____________________________________________________________________________
4.	di essere (o non essere) in possesso di passaporto o di carta di identità valida per l’espatrio, rilasciato da ___________________________________________________________________
5.	che intende adoperarsi a favore della vittima del reato secondo le seguenti modalità: _________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.	che, ai fini di evitare di svolgere attività o di avere rapporti personali che possano portare al compimento di altri reati, si impegna a non __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Luogo e data _________________________		      Firma ________________________